申请人：
　　请求事项：
　　事实与理由：

　　此致
　　　 　________人民法院
　　附：

申请人：
年　月　日

　　注：1、本申请书供申请审判人员等回避时使用，用钢笔、毛笔书写或印制。
　　2、“申请人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住所等；如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。
　　3、“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或主要负责人签章，加盖单位公章。