原告：
　　被告：
　　诉讼请求：
　　事实与理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    此致
　　_________人民法院

                 　　　　　　　　　　　　　　                                                                  起诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　附：1.本诉状副本_________份。
　　　　2.证据材料_________份。