申请人：名称
　　住所地：
　　法定代表人（或主要负责人）：姓名、职务、电话
　　被申请人：名称
　　住所地：
　　法定代表人（或主要负责人）：姓名、职务、电话
　　请求事项：

　　事实与理由：

　此致
　　___________人民法院

　　附：有关证据及材料。