上诉人：
　　被上诉人：
　　上诉人因______________一案，不服______________人民法院______年_____月_____日（　）　　字第__________号__________，现提出上诉。
　　上诉请求：
　　上诉理由：

　　　 此致
　　______________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日

　　附：本上诉状副本___________份。
　　注：本诉状格式亦可适用于经济案件中公民提起上诉。