上诉人：
　 被上诉人：
　 上诉人因_________一案，不服_________人民法院_________年_________月_________日（　）字第_________号行政判决（或裁定），现提出上诉。
　　上诉请求：

　　上诉理由：

　  此致
　　_________人民法院

            　　　　　　　　　　　上诉人：      

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　附：本上诉状副本_________份。