原告名称：
　　所在地址：
　　法定代表人（或代表人）姓名　　职务　　电话
　　企业性质　　　　　　　　　　工商登记核准号
　　经营范围和方式
　　被告名称：
　　所在地址：　　　　　　　　　电话
　　诉讼请求：

事实与理由：

证据和证据来源、证人姓名和住址：

　　此致
　　　　　　　　________人民法院

　　附：本状副本____份

起诉人：（盖章）
年　月　日