上诉人名称：
　　住所地：
　法定代表人（或代表人）姓名：　　　　职务：　　　　电话：
　　企业性质：　　　　　　　工商登记核准号：
　　经营范围和方式：
　　开户银行：　　　　　　　账号：
　　所在地址：

法定代表人（或代表人）姓名：　　　　职务：　　　　　电话：
　　上诉人因_________一案，不服_________人民法院_________年_________月_________日（　）字第_________号行政判决（或裁定），现提出上诉。
　　上诉请求：
　　上诉理由：
　　 此致
　　_________人民法院

　　附：本上诉状副本_________份。