申请人：
　　被申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　原起诉（或上诉）案由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　撤诉请求与理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　此致　　　　

人民法院