上诉人名称：
　　所在地址：
　　法定代表人（或主要负责人）姓名：　　　　　　　职务：
　　电话：
　　企业性质：　　　　　　　　　　工商登记核准号：
　　经营范围和方式：
　　被上诉人名称：
　　所在地址：
　　法定代表人（或代表人）姓名：　　　　　　　职务：
　　电话：
　　上诉人因______________一案，不服______________人民法院______年_______月______日（　）______字第___________号________，现提出上诉。
　　上诉请求：
　　上诉理由：

此致
　　______________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人       

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日

　　附：本上诉状副本___________份。